In the first case, the aggressiveness is an epiphenomenon to the clinical condition, while in the second, it can be considered a characteristic pattern of the disorder. It is also developed the meaning of the words "hyperactivity" and "hyperkinesia", establishing a difference in concept between them, through which it is affirmed that hyperkinesia is a primary component of ADHD, and the hyperactivity is a consecuence emerging from it; this is the reason why a revision of this denomination is suggested, proposing the denomination "Attentional Deficit Hyperkinetic Disorder".
..............................
 

Hemos considerado pertinente abordar la agresividad e hiperquinesia en niños con ADHD, en virtud de existir, en el ámbito asistencial, una cierta y sutil confusión con respecto a estos dos síntomas del polimorfo cuadro clínico que presentan los niños con Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad (ADHD). Intentamos con esto colaborar con la difícil tarea diagnóstica de este síndrome, la cual si no es realizada con la habilidad y fineza necesarias, puede llevar -como está ocurriendo- a sobrediagnosticar este cuadro clínico o efectuar diagnósticos equivocados, en razón de la heterogénea signosintomatología del mismo y las no infrecuentes comorbilidades que suelen acompañar al ADHD.

Debemos, en primer lugar, asignar el significado con el cual trataremos en este artículo al síntoma que denominamos agresividad. Para la Diccionario de la Lengua Española, este vocablo constituye la "acción y efecto de agredir", entendiéndose este verbo como "acometer a alguno para matarle, herirle o hacerle cualquier daño"(1).

Desde una óptica más próxima a la materia de nuestro tema, la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría afirma que "la agresividad es una condición ínsita de la materia viva"(5). Este concepto implica -en cuanto tal- que la agresividad es un cualidad vital imprescindible para la supervivencia de los seres vivos, esto es, una condición de adaptación al medio que no conlleva necesariamente destrucción ni violencia, y que en determinadas circunstancias (convivencia comunitaria) supone más bien un perfil de características defensivas.

Configurado el contexto en el cual desarrollaremos la cuestión, podemos intentar hacer una discriminación clínica entre la agresividad en el niño con ADHD y la agresividad en otros trastornos de la niñez, como es el caso del Trastorno Disocial (Conduct Disorder).

En el niño que padece ADHD sin comorbilidad agregada, la agresividad irrumpe casi siempre ante alguna de las siguientes circunstancias: 

a)-es "reactiva" con respecto a situaciones que le son adversas: rechazo de sus compañeros, agresión de otro niño, burlas hirientes, su propia impulsividad e hiperquinesia que irrita a los demás niños generando actitudes hostiles, etcétera;

 b)-es "consecuencia" de una frustración que se le hace insoportable (una más de las tantas que ha sufrido), revirtiendo un impulso autopunitivo en acción contra un tercero. De aquí se infiere que la agresividad del niño con ADHD no es inherente a la expresión sintomática propia del síndrome, sino un epifenómeno emergente de su condición de niño en desventaja y, por ende, de escaso relieve para la conformación del diagnóstico. Luego, podemos afirmar que se trata -por así decirlo- de una agresividad secundaria, es decir no producida por el sustrato neurobiológico del Trastorno, como lo son los síntomas principales: atención deficitaria, hiperquinesia e impulsividad y también otros síntomas de segundo orden.

En oposición a lo expresado, en otros trastornos de la niñez y de modo singular en el Trastorno Disocial, la agresividad adquiere una dimensión egregia que muchas veces es casi definitoria para concluir un diagnóstico. En estos casos el comportamiento agresivo representa un patrón característico de índole recurrente que, de algún modo, impregna la totalidad del cuadro clínico. Los niños con Trastorno Disocial presentan una agresividad de emergencia espontánea, sin estímulo o causa externa que induzca o provoque su aparición. Es así como estos niños son capaces de proferir amenazas o ejecutar acciones intimidatorias que atemorizan a sus compañeros y de consumar agresiones verbales y/o físicas, sin la existencia de circunstancias causales o desencadenantes que pudieran explicar tales acciones. Estas características enmarcan una modalidad agresiva de tendencia más o menos destructiva, revelando diversos grados de discapacidad social. Estamos, así, en condiciones de afirmar que la agresividad que manifiestan estos niños es -siguiendo el lineamiento planteado- una agresividad primaria, queriendo significar con esto que se trata de un elemento sintomático intrínseco al cuadro clínico de los mismos y por tanto de notable importancia para la definición diagnóstica.

Refiriendo lo expuesto a los conceptos de agresividad que previamente adoptamos, vemos que la "agresividad primaria" del niño con Trastorno Disocial se acomoda sin mayores esfuerzos semánticos a la definición del Diccionario de la Lengua Española en cuanto acción tendiente a provocar un daño, mientras que la "agresividad secundaria" del niño con ADHD se subordina mejor al concepto de la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría en cuanto condición ínsita de la materia viva , que en estos niños constituye muchas veces un andamiaje defensivo frente a las adversidades que hemos citado o bajo la presión de una subjetividad dolida.

Captar y comprender esta diferencia -que no nos parece tan sutil ni difusa- es de gran importancia en la práctica asistencial, por cuanto una buena caracterización del modo en que un niño se expresa agresivamente o expone su agresividad, es un dato clínico que contribuye de manera significativa en la tarea de alcanzar un diagnóstico y muchas veces en la realización de diagnósticos diferenciales.

Pasando ahora al otro síntoma (signo) que es materia de estas líneas, la hiperquinesia, trataremos de demostrar que la denominación del síndrome utilizada por la psiquiatría norteamericana: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), en el DSM-IV, debería ser motivo de revisión. Esta afirmación surge del hecho de contrastar hiperactividad versus hiperquinesia en función del significado de estos vocablos y su correspondencia con las manifestaciones clínicas.

Es necesario, a nuestro juicio, discriminar prolijamente los respectivos conceptos, ya que el lenguaje -que debe servir escencialmente a la mejor expresión de las ideas que lo generan- es herramienta utilísima para que lo que se piensa o lo que se observa sea transmitido con la mayor fidelidad posible.

El reconocido Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina Dorland define actividad como: 

"estado de encontrarse activo; capacidad de producción de algún efecto; grado de alguna función o acción"

(2). En cuanto al término cinesia es definido en la misma obra como: "movimiento inducido por un estímulo, que sólo responde a la intensidad del estímulo y no a su dirección"

(3). Por otra parte, aparece también el vocablo ---cinesia como "sufijo que denota movimiento o activación, especialmente en respuesta a un estímulo especificado por la raíz a la cual se une"

(3) y el vocablo cinesio--- como "prefijo que denota relación con el movimiento"

(4). Así, un ejemplo de cinesia como sufijo sería: "hipercinesia o hiperquinesia", esto es, movimientos aumentados o exceso de movimiento, en tanto que un ejemplo de cinesio como prefijo sería: "cinesioterapia o kinesioterapia", es decir, tratamiento de enfermedades mediante el movimiento o ejercicios.

Siguiendo con el citado diccionario, encontramos el término hipercinesis (hipercinesia) como "aumento anormal del funcionamiento o de la actividad muscular; puede ser de origen neurógeno, psicógeno o mixto"(4).

De lo anterior queda en evidencia que el diccionario Dorland hace referencia al concepto de actividad como capacidad de producir algún efecto, en tanto que asocia el término cinesia con la raíz griega kinesis que significa movimiento, a la vez que describe la hipercinesia como una anomalía del funcionamiento muscular en el sentido de exceso. En esta instancia no podemos dejar de considerar que el funcionamiento muscular siempre lleva implícito el movimiento, aunque éste no siempre se traduce en acción o produce algún efecto deseado.

Luego, corriendo el riesgo de que lo expuesto hasta aquí parezca un simple juego de palabras, hemos desarrollado brevemente las acepciones que se atribuyen a los vocablos en cuestión con el objeto de demostrar que existe una diferencia semántica entre ambos, que los distingue y -por lo tanto- que les confiere significados distintos. Llegamos así a poder diferenciar entre actividad y cinesia. El primer vocablo implica el concepto de hacer algo, mientras que el segundo sólo refleja el concepto general de movimiento o estar en movimiento. Como es obvio, la importancia de haber establecido esta diferencia no radica, para los médicos asistenciales, en el hecho semántico en sí mismo, sino en la posibilidad cierta de su observación en la práctica clínica. Por este motivo, afirmamos que los pacientes que padecen ADHD presentan "hiperquinesia" como manifestación patológica primaria, siendo la "hiperactividad" una expresión más compleja que también está presente, aunque no siempre.

A título de ejemplo y al sólo efecto de corroborar lo que hemos afirmado, hacemos mención de una situación harto frecuente en niños con este cuadro clínico que cursan la escolaridad primaria. Fácilmente los docentes (y también los compañeros de clase) de los niños afectados por este síndrome, suelen observarlos sin poder estarse quietos en sus asientos, gesticulando, sacudiendo las piernas y moviendo los brazos y manos, sin un fin determinado y -por supuesto- sin voluntariedad explícita. He aquí que estamos en presencia de un exceso de movimiento sin un correlato de actividad, en el sentido de "hacer algo" o "capacidad de producir algún efecto". Es simplemente un movimiento o conjunto de movimientos sin finalidad alguna y sin intencionalidad de realizar una acción concreta. Esto es "hiperquinesia" y de ningún modo puede ser calificado de "hiperactividad".

No puede negarse que con frecuencia hay situaciones en las cuales este exceso de movimiento se manifiesta en forma de actividad aumentada. Es cierto, entonces, que la "hiperactividad" es parte constitutiva de este síndrome, pero -lo afirmamos- sólo como emergente obligado de la "hiperquinesia", la cual siempre está subyacente.

En función de estas consideraciones y convencidos de que la deficiencia de la atención voluntaria es el síntoma nuclear del cuadro clínico, entendemos que la denominación más acertada del síndrome que nos ocupa es "Trastorno por Déficit Atencional e Hiperquinesia" o "Attention Deficit Hyperkinetic Disorder". No es esto un detalle menor, por cuanto todo aquello que tienda a mejorar el conocimiento de un trastorno, aunque más no sea a través de su nomenclatura -que muchas veces orienta al desprevenido- debe ser tenido en cuenta y aplicado a ese fin.

BIBLIOGRAFÍA