La edad media de inicio de la fobia social suele estar entre los 14 y los 16 años, la adolescencia es un periodo caótico ya que cada persona va a verse sometida a un proceso de evaluación por el resto de los miembros de su grupo de iguales y va a tener que establecer su papel y su lugar en un sistema social distinto al de la familia. Los adolescentes más vulnerables a las situaciones de estrés pueden responder con ansiedad y evitación a las situaciones sociales.

Para establecer un diagnóstico de fobia social se requieren los siguientes criterios:

Los síntomas psicológicos, conductuales o vegetativos son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas.

 La ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales y determinadas. Puede temerse una sola situación social.

 La situación fóbica es evitada siempre que es posible.

Criterios para la fobia social según el DSM-IV

Existen criterios diferentes entre el DSM-IV y los del CIE-10. El DSM-IV exige más criterios y éstos son más específicos.

A – Miedo acusado y persistente de una o más situaciones sociales o de actuación en las cuales la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de otros. La persona teme que actuará de un modo humillante o embarazoso.

B – La exposición a la situación social temida provoca casi invariablemente ansiedad, la cual puede tomar la forma de un ataque de pánico vinculado a la situación.

C – La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional.

D – Las situaciones sociales o de actuación temidas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos.

E – La evitación, la anticipación ansiosa o el malestar en las situaciones sociales o de actuación temidas interfieren significativamente en la rutina normal de la persona, en sus ocupaciones laborales o académicas o en sus actividades o relaciones sociales, o existe un malestar acusado por tener la fobia.

F – En personas menores de 18 años la duración del trastorno es de al menos 6 meses.

G – El miedo o evitación no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una condición médica general y no pueden explicarse mejor por otro trastorno mental.

H – Si una condición médica general u otro transtorno mental están presentes, el miedo descrito en el criterio A no está relacionado con ellos.

SITUACIONES TEMIDAS POR LO FÓBICOS SOCIALES.

En la fobia social, aparte de las situaciones temidas, pueden distinguirse varios niveles o sistemas de respuesta, sistema somático y autonómico, sistema cognitivo y sistema conductual.

Se podría simplificar las situaciones temidas como :

1)      Situaciones que implican interacción con otras personas.

2)      Situaciones que implican un miedo a ser observado pero sin interacción con otras personas.

Entre las situaciones más temidas está el hablar en público, participar en charlas, iniciar o mantener conversaciones, situaciones que impliquen asertividad. Entre las menos temidas sería comer, beber y escribir en público.

Las situaciones que implican interacción con otras personas serían:

Iniciar y mantener conversaciones.

Hablar de temas personales.

Establecer relaciones íntimas.

Asistir a fiestas.

Recibir críticas.

Hacer una reclamación.

Hacer o rechazar peticiones.

Mantener las propias opiniones.

Interactuar con personas de autoridad, etc.

Las situaciones que no implican interacción con otras personas, pero si ser observadas serían:

Dar una charla.

Actuar en público.

Comer, beber, escribir, etc delante de otras personas.

Asistir a clases de gimnasia o danza.

Presentar un informe ante un grupo de gente, etc.

La clasificación del DSM-IV distingue tres tipos de fobia social:

Circunscrita (una o dos situaciones temidas)

No generalizada (varias situaciones temidas)

Generalizada (teme la mayoría de las situaciones sociales).

Sistemas de respuesta.

Existe una tendencia a centrar la atención en sí mismos, concretamente en los síntomas somáticos y autonómicos, en las cogniciones y emociones negativas y en los propios errores.

1 – Sistema somático y autonómico.

Las reacciones más comunes son taquicardia, palpitaciones, temblor (voz y manos), sudoración, sonrojamiento, tensión muscular, malestar gastrointestinal, boca seca, escalofríos, sensación de opresión en la cabeza o cefalea, dificultad para tragar, náuseas y urgencia urinaria. Otras respuestas mucho menos frecuentes son falta de respiración y dolor en el pecho.

Hay fóbicos sociales que no presentan reactividad autonómica a pesar de mostrar reactividad cognitiva.

En comparación a los fóbicos sociales que no presentan ataques de pánico en las situaciones sociales, los que sí los presentan se caracterizan por un mayor miedo y evitación a estas situaciones, más ansiedad somática, un mayor malestar e inferencia producidos por su fobia y niveles más altos de susceptibilidad a la ansiedad y a la desesperanza.

2 – Sistema cognitivo.

Aparecen dificultades para pensar, imposibilidad de recordar, confusión, dificultad para concentrarse, dificultad para encontrar las palabras, etc.

En algunos casos el temor a no poder alcanzar las elevadas metas autoimpuestas puede ser tan importante como la evaluación negativa de los demás. La fobia social está asociada con un perfeccionismo socialmente prescrito (normas basadas en las expectativas que se cree que tienen los demás).

Los pensamientos negativos también reflejan una serie de errores cognitivos típicos:

      Valoración no realista de lo que se espera de él, lo que provoca unas metas perfeccionistas.

Sobreestimación del grado en que los otros observan su conducta.

Subestimación de las propias capacidades y sobreestimación de cometer errores importantes y fracasar.

Sobreestimación de la probabilidad e intensidad del rechazo.

Expectativas no realistas sobre las respuestas de los otros a las manifestaciones de ansiedad.

Creencia de que está actuando mal y que los demás lo perciben igualmente.

Atención selectiva a los mensajes negativos pero no a los positivos.

Atribución de los éxitos a factores externos.

Mayor recuerdo de la información negativa sobre sí mismo.

Los errores cognitivos, los pensamientos negativos y la forma de comportarse pone de manifiesto una serie de creencias básicas relativamente generales en los fóbicos sociales, que vienen a ser una autocrítica muy severa, infravaloración de uno mismo, inseguridad personal, miedo al rechazo, etc.

3 – Sistema conductual.

Muchas veces no se evita estar en las situaciones sociales, sino participar en las mismas, ser el centro de atención, ser el centro de la crítica o manifestar síntomas temidos. Se ponen en marcha conductas de defensa dirigidas a prevenir las consecuencias temidas. Si no se puede evitar la situación, aparecen reacciones como tartamudeo, volumen de voz bajo, muecas faciales, sonrisa o risa inapropiada, gestos de inquietud, etc.

Los fóbicos sociales presentan una peor actuación de habilidades sociales sólo en aquellas situaciones donde las reglas están menos definidas.

TRASTORNOS ASOCIADOS.

Un gran porcentaje de fóbicos sociales presentan o han presentado trastornos asociados. En general la fobia social suele preceder a la aparición de la mayoría de los problemas asociados, incluidos los trastornos depresivos.

Los trastornos más frecuentes son :

Fobias específicas. 
Agorafobia, Depresión mayor, Distimia, Abuso y dependencia de sustancias.

La ideación suicida y los intentos de suicidio son relativamente frecuentes entre los fóbicos sociales que presentan otros trastornos.

Diagnóstico diferencial.

Aunque tanto los sujetos con fobia social como los sujetos con un trastorno de pánico con agorafobia pueden tener ataques de pánico en situaciones sociales y evitar situaciones similares, ambos trastornos son claramente distintos. Lo mismo se puede decir entre la agorafobia y la fobia social. Se pueden tener en cuenta los siguientes aspectos al plantear alguno de los diagnósticos anteriores:

1 – Los ataques de pánico del trastorno por pánico no se limita a situaciones que implican evaluación social. En los sujetos con un trastorno por pánico hay ataques inesperados y también en situaciones no sociales en las que es difícil conseguir ayuda en el caso de un ataque de pánico, situaciones que intentan evitar.

2 – A los sujetos con un trastorno por pánico les preocupa los síntomas de ansiedad incluso si los demás no les ven, mientras que los individuos con fobia social les preocupa que los demás puedan ver esos síntomas y evaluarles de forma negativa.

3 – Los sujetos que padecen agorafobia prefieren estar con gente y generalmente buscan a los demás cuando tienen un ataque de ansiedad, mientras que los sujetos con fobia social evitan a la gente para eludir un ataque de ansiedad.

4 – Los sujetos con un trastorno por pánico recuerdan frecuentemente el primer ataque de pánico que tuvieron incluso muchos años después, mientras que en los sujetos con fobia social el inicio suele ser más progresivo o no recuerdan el momento de su aparición.

5 – La edad de aparición de la fobia social es más temprana y tiende a distribuirse más equilibradamente entre hombres y mujeres, mientras que la agorafobia tiene una edad de comienzo más tardía y la padecen con más frecuencia las mujeres.

6 – Los sujetos con fobia social sufren menos síntomas somáticos que los sujetos con agorafobia, se preocupan menos por los síntomas físicos y tienen una menor probabilidad de informar de temores sobre morirse, volverse loco o perder el control durante un ataque de pánico. Además, tienen puntuaciones menores que los agorafóbicos y los sujetos normales en extroversión.

7 – La infusión de lactato de sodio induce ataques de pánico en la mayoría de los pacientes con trastorno por pánico, pero en pocos sujetos normales de control. Los sujetos con fobia social tienen una tasa menor de pánico en respuesta al lactato de sodio que los agorafóbicos.

EVALUACIÓN.

La evaluación de la fobia social, lo mismo que de las otras fobias, debería estructurarse para considerar de forma sistemática los síntomas fisiológicos, conductuales y subjetivos y las reacciones a ellos. La gravedad de la fobia puede estimarse si nos enteramos del grado en que interfiere con la vida diaria, incluyendo la capacidad para trabajar y llevar a cabo relaciones normales.

No es necesario una historia detallada sobre el origen de una fobia, es más importante los factores que la mantienen, que suelen ser la evitación y los factores cognitivos.

La entrevista.

Es uno de los procedimientos fundamentales a utilizar, sin embargo, hay que tener en cuenta que puede ser muy ansiógena para un fóbico social. Durante la entrevista puede darse evitación del contacto visual, rubor, dificultad al expresar ciertas opiniones, etc.

Debemos obtener información sobre los siguientes aspectos :

-    Situaciones temidas y evitadas.

-    Conductas problemáticas a nivel cognitivo, motor y autonómico, incluyendo la intensidad, frecuencia y duración.

-    Condiciones que agravan o reducen el problema.

-    Antecedentes y consecuentes de las conductas problemáticas.

-    Variables organísmicas o características personales que pueden influir sobre dichas conductas.

-    Interferencia del problema en el área personal, social, académico o laboral del paciente.

-    Exploración de la vida social e interpersonal.

-    Historia del problema.

-    Intentos previos y actuales realizados para superar el problema y resultados obtenidos.

-    Motivación, expectativas y objetivos del paciente.

-    Recursos y limitaciones del paciente.

-    Otros problemas que pueda presentar el paciente.

La entrevista estructurada para los trastornos de ansiedad (Anxiety Disorders Interview Schedule, ADIS) es uno de los formatos de entrevista más utilizados debido a sus propiedades psicométricas. Existen otras entrevistas estructuradas como SCID o el SADS-LA. El ADIS-R además del diagnóstico clínico, evalúa los factores situacionales y cognitivos que influyen en la ansiedad y proporciona información sobre el análisis funcional de la conducta. Estas entrevistas, sin embargo, tienen la dificultad de que lo que ganan en precisión se puede perder en espontaneidad.

Instrumentos de autoinforme.

En las investigaciones sobre fobia social se ha empleado instrumentos de autoinforme que podrían incluirse en cuatro categorías, según sean instrumentos para medir :

a)      Temor y ansiedad.

b)      Ansiedad y/o fobia social.

c)       Timidez.

d)      Habilidades sociales.

En la categoría a tendríamos :

      -  Escala de miedo a la evaluación negativa (FNE) de Watson y Friend, 1969, que tiene como objetivo evaluar el componente cognitivo de la ansiedad social y mide el grado en que la gente experimenta temor ante la posibilidad de ser juzgado negativamente por los demás. Es un buen predictor de la mejoría terapéutica a largo plazo.

En la categoría b tenemos:

- Inventario de ansiedad y fobia social (SPAI) de Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989, este inventario consta de dos subescalas, una de fobia social con 32 ítems y otra de agorafobia con 13 ítems. La ventaja que tiene es la posibilidad de hacer un diagnóstico diferencial entre la fobia social y la agorafobia, ya que en ambos trastornos está presente la ansiedad social. El SPAI resulta más específico que el SAD y que el FNE.

- Escala de fobia social (SPS) Liebowitz, 1987. tiene como objetivo evaluar la fobia social y distinguir entre la ansiedad de rendimiento (relacionada con la ejecución de conductas frente a los demás) y la ansiedad social (situaciones propiamente sociales). Se muestra sensible al cambio terapéutico. Consta de 24 ítems, 13 a la ansiedad de rendimiento y 11 de ansiedad social.

- Escala de estrés y evitación social (SAD) de Watson y Friend, 1969. consta de 28 ítems, con dos posibilidades de respuesta, verdadero o falso, 14 referidos al malestar subjetivo en situaciones sociales y 14 a la evitación activa o deseo de evitación. Las respuestas tienen pocas posibilidades de matización.

En la categoría c tenemos :

- Escala de timidez de Cheek y Buss, 1981.

- Inventario de timidez de Morris, 1984.

En la categoría d tenemos :

      - Escala de asertividad (RAS) de Rathus, 1973, tiene por objetivo evaluar el comportamiento social autoafirmativo del sujeto. Las limitaciones de esta escala son que muchos ítems están más relacionados con la agresividad que con la asertividad.

Autorregistro.

El autorregistro puede permitir una evaluación única de las interacciones de la vida real. Se puede evaluar la frecuencia de los contactos sociales, sus antecedentes y consecuentes, el rango o número de diferentes personas con las que interactúa, duración, autoevaluaciones de la ansiedad, síntomas fisiológicos, pensamientos negativos, conductas de evitación, etc.

Un problema con los autorregistros es que muchos pacientes olvidan completarlos, para minimizar este problema se puede justificar la necesidad del autorregistro, adaptarlo a la comprensión y motivación del paciente, utilizar los autorregistros y demostrar su utilidad.

TRATAMIENTO.

Numerosas investigaciones han demostrado que el tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social produce una importante mejora de este trastorno. Las intervenciones que emplean la exposición situacional tienen alguna ventaja. Las intervenciones cognitivo-conductual suelen utilizar la reestructuración cognitiva, exposición situacional, entrenamiento en habilidades sociales y técnicas para el control de la ansiedad.

Reestructuración cognitiva.

Se aplica siguiendo la línea de Beck con la finalidad de corregir los errores cognitivos típicos de los fóbicos sociales, dotarles de mayores recursos para afrontar las situaciones temidas y prevenir las recaídas.

En la reestructuración cognitiva el terapeuta ha de ayudar al paciente a:

A)     Identificar las cogniciones pertinentes (pensamientos negativos sobre si mismo y sobre las reacciones de los otros), muchos pensamientos son automáticos e involuntarios y pueden escapar a la atención consciente y no sólo pueden ser pensamientos verbales, sino también como imágenes. Los medios más frecuentes utilizados para identificar cogniciones son las preguntas más o menos retrospectivas del terapeuta y el autorregistro. El autorregistro es muy importante porque las cogniciones identificadas en las situaciones reales pueden tener un significado muy diferente de las informadas en la consulta. También es importante calificar el grado en que el paciente cree en estas cogniciones.

B)     Comprender el impacto de las cogniciones sobre las reacciones emocionales y conductuales y considerar las cogniciones como hipótesis que han de ser discutidas y sometidas a prueba. Existen diversas formas de interpretar una misma situación y su impacto emocional y conductual son muy diferentes. A base de sucesos hipotéticos el terapeuta y el paciente deben trabajar en posibles reacciones somáticas, afectivas y conductuales de esa situación.

C)     Cuestionar verbalmente las cogniciones inadecuadas mediante preguntas e información correctiva y definir los pensamientos en términos específicos y concretos. Conviene tener en cuenta que dentro de las cogniciones pueden distinguirse dos niveles básicos, los pensamientos automáticos y los esquemas o supuestos que tienen una mayor estabilidad y transitucionalidad y son más resistentes al cambio. En una primera etapa se cuestionan los pensamientos automáticos negativos y posteriormente los supuestos disfuncionales.

D)     Cuestionar conductualmente las cogniciones inadecuadas mediante pruebas o experimentos. Es un paso preliminar que pone en tela de juicio ciertas cogniciones y facilita la realización del cuestionamiento conductual de las mismas. A través de tareas o experimentos conductuales y siguiendo un enfoque gradual, se somete a prueba la validez de los pensamientos. De cara a abordar el miedo a la evaluación negativa y sus consecuencias, los experimentos deben permitir evaluar las reacciones y pensamientos de los otros.

E)      Modificar las cogniciones y sustituirlas por otras más apropiadas. Se supone que el identificar y modificar los supuestos disfuncionales básicos produce cambios más profundos que el simple cambio de pensamientos concretos y conductas, y que es útil para prevenir las recaídas.

Exposición situacional o en vivo.

La exposición permite aprender a romper la asociación entre las situaciones temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo diferente ante dichas situaciones, que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que, por tanto, no hay base para el miedo y que la ansiedad puede ser controlada con las técnicas de afrontamiento.

La exposición en vivo es una técnica necesaria, pero, por sí sola insuficiente. La duración de un tratamiento de exposición variará en función del número de situaciones temidas.

Entrenamiento en habilidades sociales.

Conviene tener en cuenta que un déficit en habilidades sociales no puede inferirse simplemente a partir de un déficit de ejecución, ya que éste último puede ser debido a la perturbación producida por la ansiedad.

En el caso de ser necesario el entrenamiento en habilidades sociales puede ser aplicado de dos formas, como un módulo aparte con énfasis en la adquisición de varias habilidades sociales o integrándolo con el tratamiento cognitivo-conductual y con unas miras más limitadas que en el caso anterior.

La primera forma es aconsejable para aquellos pacientes que presentan claros déficits en habilidades sociales básicas en una amplia variedad de situaciones. Este módulo aumenta la confianza del paciente para empezar con la exposición en vivo y los experimentos conductuales.

La segunda forma es adecuada para aquellos pacientes que presentan déficit de habilidades sociales en situaciones sociales específicas. Es importante en este caso que este entrenamiento sea integrado con el cuestionamiento de los pensamientos desadaptativos y la práctica de la exposición en vivo.

Técnicas para el control de la ansiedad.

La respiración controlada es un procedimiento muy eficaz para reducir la activación y afrontar la ansiedad. La técnica puede aprenderse en unas 2 o 3 semanas y consiste en aprender a respirar de un modo lento, relativamente profundo y empleando el diafragma en vez de respirar sólo con el pecho. Si se considera necesario se puede enseñar al paciente alguna técnica de relajación.