Vida honesta y
arreglada,/tomar muy pocos remedios,
y tratar por todos los medios/ de no alterarse por nada.
La comida moderada./ Ejercicio y distracción,
no tener nunca aprensión./ Salir al campo algún rato,
poco ruido, mucho trato, continúa ocupación,
Décima Salernitana; Cómo llegar a viejo
Universidad de Medicina de Padua, siglo XII
Alargar la vida
humana ha sido el deseo del hombre a lo largo de su historia. Los relatos
bíblicos permiten concluir, que, en los primeros tiempos históricos,
cierto número de personas alcanzaron una edad extraordinariamente
avanzada.
Esta remota y supuesta época áurea, sin guerras ni enfermedades,
concibió longevidades como Adán de 930 años, Matusalén 969, o Noé 950,
pero ya los últimos libros del antiguo testamento citan una franca
disminución de las cifras. (Moisés 120 años)
En el antiguo Imperio
Grecorromano, Marco Tulio Cicerón (en su obra "De Senectude") expone sus
ideas de la vejez en la voz de Catón, un anciano de 84 años, que rebate
las objeciones de dos jóvenes contra la consecución de una edad avanzada.
En la edad Media sólo el 12% de la población llegaba a los 62 años, y los
comienzos de la Edad Moderna marcan una tendencia favorable en la
expectativa de vida que adquiere un ritmo exponencial en la segunda mitad
de nuestro siglo, incrementando a 80 años la edad promedio para los países
más desarrollados.
En la Argentina, en los últimos
treinta años la población mayor de 65 años se incrementó en un 89%
mientras que la mayor de 85 años en el 231%.
Para el mundo científico prolongar
la vida humana a traído aparejado mantener su salud y ha debido tener
presente el principio ético por el cual dicho desafío no sea una conquista
en sí misma.
Así las cosas, estamos enfrentados
a una población añosa en evidente crecimiento, con exigencias propias que
no pueden desconocerse y debemos asegurarnos que el alto costo necesario
para llegar a viejo se vea compensado con una calidad de vida adecuada.
Las sociedades modernas tecno
científicas han contribuido al incremento de la expectativa de vida en los
últimos años, y "pari parssu" propiciaron el desarrollo de
patologías que fueron denominadas factores de riesgo por los
investigadores que iniciaron uno de los estudios epidemiológicos más
grandes en la ciudad de Framinghan, Estado de Massachusset, USA, en 1950.
De modo que, la hipertensión
arterial (HTA), la hipercolesterolemia y el tabaquismo, entre otros, han
incidido negativamente en aumentar la frecuencia de la enfermedad
vascular, coronaria y cerebral.
Pero en un abrupto contraste, el
estudio de los mecanismos fisiopatológicos que provocan la enfermedad
coronaria han sido mucho más estudiados que aquellos que provocan los
eventos cerebrovasculares.
No obstante en la actualidad,
científicos de la Universidad de Toyama, en Japón, han concluido que los
factores de riesgo conocidos para la enfermedad coronaria son,
simultáneamente, los mismos que para la enfermedad isquémica cerebral.
Si bien esto es así, existen
controversias entre los límites de la enfermedad, su fisiopatología y la
expresión clínica, ya que no todos los pacientes con lesiones vasculares
cerebrales desarrollan un síndrome neurológico, psiquiátrico o ambos.
Ahora bien, si consideramos que:
a) un tercio de la enfermedad
oclusiva cerebrovascular (stroke) en la población mayor de 65 años resulta
de patología aterotrombótica, con consecuente daño neuropsiquiátrico y
neuropsicológico;
b) que el 64% de la población
entre 65 a 74 años presentan hipertensión arterial;
c) que la prevalencia de demencias
se incrementa exponencialmente con la edad a partir de los 65 años hasta
alcanzar cifras del 40% al 50% después de los 90 años;
d) que en distintas
series estudiadas la HTA estuvo presente en el 68% de los pacientes
dementes y sólo se presentó en el 23% de los grupos control, nuestro
interés adquiere singular importancia, habida cuenta que los mencionados
factores de riesgo son "modificables".
Cabe entonces preguntarse si los
hallazgos tomográficos de focos isquémicos silentes, de atrofia central,
cortical, de dilatación ventricular, de leucoaraiosis, o patología de
substancia blanca en general, pueden ser elementos predictivos de
ansiedad, daño cognitivo, depresión, psicosis o demencia. De modo tal, la
enfermedad vascular puede contribuir, coexistir o ser causa de
enfermedades psiquiátricas.
Esto pone en claro que el
deterioro neuropsiquiátrico de origen vascular es un síndrome, con alto
grado de heterogeneidad y se diferencia de la enfermedad de Alzheimer,
porque se puede prevenir, identificando tempranamente sus signos y
síntomas y realizando tratamientos adecuados.
Como ejemplo citar, que la tasa de
mortalidad por enfermedad cerebrovascular ha disminuido en un 40% desde el
tratamiento racional y adecuado de la HTA.
El envejecimiento fisiológico, el
que ocurre en función del paso del tiempo, indiscutiblemente predispone a
la aparición de distintos padecimientos, proceso que incluye cambios
estructurales y funcionales que abarcan el espectro completo desde el
desarrollo embriogénico hasta la senescencia.
Un modelo atrayente, el del
soma desechable, atribuye el envejecimiento a la inexorable actividad
de moléculas extremadamente reactivas como son los radicales libres del
oxígeno, producidas normalmente por el organismo en el curso de la
vida y neutralizadas por mecanismos enzimáticos, tales como, la superóxido
dismutasa y/o glutatión peroxidasa, que protegen a la célula del daño
oxidativo
Estas bases moleculares
podrían explicar las alteraciones vasculares relacionadas con la edad, la
disfunción del endotelio y la mayor incidencia de patologías que conducen
al daño de órganos, entre ellos el cerebro.
El 10 de diciembre de
1998, la Academia de Ciencias Sueca otorgo el Premio Nobel de Fisiología y
Medicina a tres científicos norteamericanos, los Dres. Robert Furchgott,
Louis Ignarro y Ferid Murad por el descubrimiento de la molécula de óxido
nítrico (ON). Esta fue la culminación de más de veinte años de
investigación que revelaron el rol de dicha molécula en el sistema
cardiovascular y nervioso, a punto tal, que la revista "Science" denominó
en 1992 al óxido nítrico como la "Molécula del año".
Furchegott y Zawadski
habían descubierto la acción vasodilatadora de una sustancia desconocida
producida por el endotelio intacto, a la cual denominaron (EDRF-
endothelium-derived relaxing factor). Siete años más tarde, Salvador
Moncada identificó al ON como la sustancia responsable del fenómeno
vasodilatador involucrado en la autorregulación del flujo sanguíneo. En
contrapartida Vanhoutte, en 1985, observó que la hipoxia inducía, en la
célula endotelial, la liberación de otra sustancia, pero en este caso con
acción vasoconstrictora, la cual caracterizada como un péptido de 21
aminoácidos, fue llamada endotelina, por Yanigisawa, tres años
después.
Estos y otros hallazgos
han demostrado que el disbalance a favor de las sustancias
vasoconstrictoras (endotelina, tromboxane A2, angiotensina II, radicales
libres) sobre las sustancias vasodilatadoras (ON, prostaglandina I2)
producen la disfunción endotelial, siendo ésta última el substrato
de la patología vascular y el primer fenómeno antes de que las lesiones
histológicas se hagan evidentes.
El
endotelio es entonces
un factótum biológico que libera sustan
cias
bioactivas con efectos fisiológicos opuestos, que modulan el tono del
músculo liso vascular, en un complicado equilibrio que cuando se perturba
resulta en una alteración conocida como ¨remodeling vascular", un
estrechamiento de la luz vascular producido por re-orientación y
proliferación del tejido muscular y conectivo de la pared arterial.
A su vez, situaciones
patológicas tales como el exceso de radicales libres o un aumento de la
angiotensina II circulante, podrían disparar mecanismos de regulación
aberrantes derivando en otro fenómeno conocido como "apoptosis" o muerte
celular programada.
Este término, acuñado a
partir de los estudios de Kerr, Whyllie y Currie, es un proceso activo que
propicia la salud y el crecimiento normal de los organismos
pluricelulares, autodestruyendo las células inútiles o las que sufren
alteraciones. La normal presencia de ON promueve la apoptosis de las
células musculares lisas de la pared vascular (efecto antiproliferativo),
evitando el fenómeno de "remodeling" e inhibiendo el proceso
ateroesclerótico.
El ON es sintetizado a
partir de la L-arginina en presencia de la enzima ON-sintetasa (ONS), de
la cual una de sus isoformas que es dependiente de calcio y calmodulina
actúa específicamente en los vasos cerebrales.
La angiotensina II (AT II)
es el péptido más importante del sistema renina-angiotensina (SRA) tanto
tisular como circulante y se la designa responsable no sólo de la génesis
sino también de las complicaciones de la HTA. Su presencia en los tejidos
cerebrales es alta, debido a la importante concentración de la enzima
convertidora.
La unión con su receptor
AT1 produce vasoconstricción y estimula el crecimiento de los miocitos
(hipertrofia). A diferencia de estos, los receptores AT2 localizados
principalmente en el cerebro, tienen su máxima expresión en situaciones
patológicas y su estimulación actúa inhibiendo el crecimiento celular
(efecto pro-apoptótico). La hipoxia priva a la neurona del aporte de
glucosa y oxígeno. Tal circunstancia promueve la excesiva liberación de un
neurotransmisor (NT) excitatorio, el glutamato, que actúa sobre receptores
ionotrópicos y metabotrópicos postsinápticos aumentando las
concentraciones intracelulares de Diacilglicerol (DAG), Inositol-trifosfato
(IP3) y del Calcio (Ca2+) que mediante un mecanismo de retroalimentación
amplifican el fenómeno excitatorio.
